南阳市乡镇居民基本医疗保险实施办法
作者:nydermyy   来自:院刊  时间:2017-07-21 10:59   文章点击率:
 
南阳市乡镇居民基本医疗保险实施办法
 
  我院是河南省各市县(区)乡镇居民市级定点医院,在我院住院均可以直接报销。
  一、住院:起付标准以下由个人支付;起付标准以上由住院统筹基金按比例支付;全年最高支付限额为15万元。
  (一)2017年度乡镇居民住院起付标准和报销比例如下:
      起付线900元
  900-4000元 53%报销
  4000元以上72%报销
  (二)14周岁以下(含14周岁)参保居民起付标准减半。其他参保居民年度内在县级以上(含县级)医院第二次及以后住院,起付标准减半。
  (三)定额标准:自然分娩600元,剖宫产1600元。实际住院费用低于定额标准的据实结算,超过定额标准的按定额标准支付。(四)新生儿医疗:出生当年凭参合的母或父身份证、新生儿出生医学证明,以母或父身份(只可选择一方)享受出生当年医保待遇。父母不是当地参保人员的,按规定到医保经办机构办理参保手续,新生儿从出生之日起享受当年乡镇居民医保待遇。
  (五)重特大疾病:指临床路径明确、疗效确切且费用比较昂贵的病种(或治疗项目)。
  1、住院病种如下,按70%报销:
  儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食管癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、耐多药肺结核、尿道下裂。
  2、门诊重大疾病病种如下,按80%-85%报销,宛城区、南阳新区、官庄工区在我院直报。
  终末期肾病、Ⅰ型糖尿病、甲状腺机能亢进、耐多药肺结核、再生障碍性贫血、非小细胞肺癌
  (六)大病保险:个人住院费用累计负担的合规医疗费用超过一定额度以上的部分,执行大病保险。即:起付线1.5万元,1.5万元-5万元(含5万元)50%补助,5万元-10万元(含10万元)60%补助,10万元以上部分70%补助,最高支付限额40万元。
  (七)大病补充保险:困难群众起付线3000元,3000-5000元(含5000元)30%补助;5000-10000元(含10000元)40%补助;10000-15000元(含15000元)50%补助;15000-50000元80%补助;50000元以上部分90%补助,不设封顶线。
  二、门诊慢性病:不设起付标准,按照65%的比例补偿,实行定点治疗、限额管理。详见门诊慢性病宣传版面。
  三、转诊转院(宛城区、南阳新区、官庄工区参保人员在我院住院不办转诊):
  转诊要求:平诊住院当天或提前办理,急诊七日内办理;未按要求办理转诊或未办转诊,降低20%报销,具体内容见转诊转院版面。
  四、下列医疗费用不纳入乡镇居民医保基金支付范围:
  (一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。
  医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或无法确定第三人的,由乡镇居民医保基金先行支付。乡镇居民医保基金先行支付后,有权向第三人追偿。
  五、以上内容自2017年1月1日执行
 
南阳市第二人民医院乡镇居民办公室